Árvore de Causas: O Que É e Por Que Utilizá-la na Análise de Acidentes

A Árvore de Causas é uma ferramenta visual e lógica amplamente utilizada para análise de acidentes de trabalho. Ela ajuda a identificar, organizar e compreender os fatores que desenvolvem para o evento, desde as causas imediatas até a causa-raiz, permitindo implementar medidas eficazes para prevenir novos acidentes.

Essa metodologia é baseada na ideia de que, para cada acidente, existe uma cadeia de eventos que ocorreram. Entender essa sequência é essencial para resolver o problema na sua origem, em vez de apenas tratar os sintomas.

Como Funciona a Árvore de Causas?

A ferramenta é estruturada como uma árvore invertida :

• O acidente é o ponto de partida, localizado no topo (ou raiz visual).
• A partir dele, são ramificadas perguntas como: “Por que isso aconteceu?” , explorando os motivos em níveis mais profundos.

Cada resposta leva a novas perguntas, criando conexões até alcançar o ponto mais básico, a causa-raiz , que é o fator central que permitiu que o acidente ocorresse.

Por que usar a Árvore de Causas?

• identificar a causa-raiz: A solução para evitar acidentes futuros está na correção do problema central, e não apenas nos sintomas visíveis.
• Visualizar conexões: A ferramenta oferece uma representação clara de como diferentes fatores estão relacionados.
• Tomar decisões: Ela ajuda a priorizar ações corretivas com base nas descobertas.
• Prevenir novos acidentes: Ao eliminar as causas subjacentes e a raiz do problema, reduz-se significativamente a probabilidade de recorrência.

Passo a Passo para Construir uma Árvore de Causas

1. Identifique o Acidente

Descreva de forma clara o que aconteceu. Por exemplo:

• Acidente: Um trabalhador caiu de uma escada enquanto trocava uma lâmpada.

2. Reúna Informações

Colete todos os dados relevantes sobre o acidente:

• Relatos de testemunhas.
• Fotos ou vídeos do local.
• Condições do ambiente de trabalho no momento do incidente.
• Relatórios técnicos de equipamentos.

Essas informações são fundamentais para compreender o contexto do evento.

3. Pergunte “Por Que?”

Comece pelo evento principal e pergunte “Por que isso aconteceu?” . Para cada resposta, continue perguntando “Por quê?”, até que não haja mais respostas possíveis ou relevantes. Exemplo:

• Por que o trabalhador caiu da escada?
  • Porque ele perdeu o equilíbrio.
• Por que ele perdeu o equilíbrio?
  • Porque eu estava tentando alcançar uma lâmpada em um ponto distante.
• Por que ele precisa se esticar?
  • Porque a escada era curta e inconveniente para o serviço.
• Por que a escada escondida foi usada?
  • Porque não havia uma escada disponível no local.
• Por que não havia uma escada fechada?
  • Porque a empresa não possui um sistema de controle para verificar e alocar os equipamentos corretos.

4. Estrutura as Informações

Organize as respostas em uma árvore, onde:

• O acidente é o topo.
• Cada resposta forma um ramo, conectando os fatores contribuintes.

Exemplo de Árvore de Causas Simplificada:

• Acidente: Trabalhador caiu da escada.
  • Causa imediata: Perdeu o equilíbrio.
    • Causa subjacente: Usava uma escada oculta.
      • Causa-raiz: Falta de controle na gestão de equipamentos.

5. Identificação de Ações Corretivas

Agora que as causas foram mapeadas, determine ações para eliminá-las:

• Treinar os colaboradores para usar equipamentos corretos.
• Implementar um sistema de controle e inspeção de equipamentos.
• Disponibilizar escadas adequadas para cada tipo de trabalho.

Essas ações devem ser documentadas, inovadoras e monitoradas para garantir que sejam eficazes.

Clique aqui para baixar um modelo de árvore de causas em word totalmente editavel.

Exemplo Real Aplicado: Queda em Altura

Acidente: Um trabalhador caiu de um andaime de 3 metros de altura durante uma pintura de uma parede.

Árvore de Causas Construída:

• Evento principal: Queda do trabalhador.
  • Causa imediata: Ele não utilizou o cinto de segurança.
    • Causa subjacente: Não havia supervisão no local para fiscalizar o uso do EPI.
      • Causa subjacente: Falha na gestão de segurança para monitorar atividades de risco.
        • Causa-raiz: A empresa não possui um plano eficaz de gestão para atividades em altura.

Ações Corretivas e Preventivas:

1. Implementar um sistema de fiscalização contínua para o uso de EPIs.
2. Treinar colaboradores e supervisores em segurança para trabalho em altura.
3. Desenvolver um plano de gestão específico para atividades de risco, com base na NR-35 .

Benefícios da Árvore de Causas

1. Prevenção Eficaz: Eliminar os problemas em sua origem, em vez de tratar apenas as consequências.
2. Visão Estratégica: Permite entender como fatores humanos, organizacionais e técnicos interagem para causar um acidente.
3. Simplicidade e Clareza: Uma estrutura visual que facilita a comunicação dos resultados para gestores e equipes.
4. Cultura de Aprendizado: Demonstra o compromisso da organização em aprender com os erros e proteger seus colaboradores.

Erros comuns ao usar a árvore de causas

1. Parar na causa imediata: enfocar apenas questões superficiais, como o erro humano, sem investigar fatores estruturais ou organizacionais.
2. Falta de dados: Não foram coletadas informações suficientes para construir uma árvore, o que compromete uma análise.
3. Não implementar ações: identificar as causas, mas falhar em executar as soluções propostas.

Conclusão

A Árvore de Causas é uma ferramenta indispensável para a análise de acidentes de trabalho. Ao permitir que uma organização identifique e elimine a causa-raiz de um incidente, ela promove não apenas a segurança dos colaboradores, mas também a eficiência operacional e a redução de custos associados a acidentes.

Aplicada de forma consistente, a Árvore de Causas ajuda a criar uma cultura de segurança sólida, onde cada incidente se transforma em uma oportunidade de aprendizado e melhoria contínua.